至“精准医疗”变革：中国准备好了吗

“精准医疗”变革：中国准备好了吗

从奥巴马公然美国的 精准医疗计划(PMI) 开始，科技界、卫生界和工业界无不为之震动。

依照美国国立卫生研究院(NIH)对 精准医疗 的定义， 精准医疗 是1个建立在了解个体基因、环境和生活方式的基础上的新兴疾病医治和预防方法。2016年，美国将在 精准医疗计划 上投资2.15亿美元 ，从逾百万名美国志愿者那里搜集数据，找寻科学证据，将 精准医疗 从概念推动到临床利用。

可以看出，所谓 精准医疗计划 ，实际上就是将遗传和基因组的信息作为临床医治动身点的1个行动计划。

这1计划将如何改变目前的就诊模式?如果人们能够深入了解自己的遗传和基因组学信息，那末对疾病的预测，特别是疾病易感性的预测将得以实现。首先，人们会被告知未来可能得了某些疾病，更好地进行预防;其次，1旦得了了某种疾病，其诊断将会非常容易;诊断后的用药，将针对个体对药物的敏感性而制定，每一个病人将得到适合的药，并在佳剂量和小副作用，和精准用药时间的条件下用药;对疾病的护理和预后的效果也将得到准确的评估和指点。

用奥巴马的话说， 要在正确的时间，给正确的人，正确的医治。而且要次次如此。

以上描写的场面，是目前医疗体系没法实现或很难实现的，实现它的进程也将从根本上改变目前的医疗模式，因此，说 精准医疗 是1场 变革 其实不为过。

要全面理解 精准医疗 计划，无妨先仔细研究美国医疗卫生和医疗保险体系近期的行动，研读这些体系对 精准医疗 所做的前期铺垫。

美国： 变革 前已做必要准备

看似突然爆发的 变革 ，其实已做了长时间的积累和酝酿。可以说，从 人类基因组计划 到 肿瘤基因组计划 (TCGA)等多个大型基因组研究计划，再到这次的 精准医疗计划 ，美国人在依照既定的目标1步1步向 精准医疗 迈进。

从技术准备角度来看， 千元基因组 已实现，生物技术在不断发展，大数据和云计算等支持医疗领域的技术能力也在迅速发展。这些技术的发展为 精准医疗 提供了技术保障。

从社会角度来看，人们愈来愈接受基因检测的结果，已有像GenetWorx或Quest Dx此类提供基因检测服务的公司出现，23andme公司得到美国食品药品监督管理局(FDA)的支持更是证明了这1点。在美国的人群，进行基因检测已成为1种生活方式，并且出现了像美国影星安吉丽娜 朱莉这样的进行基因检测和万能实验机基本功能大多数是指仪器装备各种各样基本功能特性及其1些利用特点预防性手术的案例。

从法律和保险体系来看，已有人开始用遗传研究作为保障每3⑹个月对以下部位进行润滑：本身权益的根据。2014年3月19日，有美国夏威夷民众发起对制药企业市场行动的诉讼，起因是该企业隐瞒了血汗管疾病药物 波立维 对该人群无效的信息， 波立维 在东亚和太平洋岛居民身体中代谢不足，因此没法起效，而企业隐瞒了这1信息，造成大量患者滥用该药物，增加了经济负担。2014年5月2日，产生了 加利福尼亚州临床实验室协会 诉 美国国民健康服务机构HHS 的 当地保险承保范围 案，投诉讨论了两大医保管理承包商Noridian和Palmetto GBA的 当地保险承保范围 (其中包括遗传检测)，其中未能保证基因检测让人们获益的条款。这两起事件的产生表明，遗传和基因组信息的使用已遇到法律和保险体系滞后的障碍，需要改变。而人们已开始争取自己的遗传信息在临床上的使用权利。

不够精准的医疗：在美国，许多药物在帮到1个病人的同时，就有着3到24个病人吃了这个药物却没有效果

对医疗行业而言，从医疗管理机构到医护人员的培训和管理等多方面都在渐渐产生变化。这里举几个例子：

1是疾病分类的转变。在医疗行业中，每种疾病都有与其对应的代码(code)，从而完成对不同人的不同疾病的统1记录。 国际疾病分类 (ICD)就是这些代码的管理方式。我们平常看到的诊断报告，在我国的医院里，是由医院的 病案科 完成将手写或电子的诊断书转化为代码进行保存和管理的事务，病案科所遵守的规范就是 国际疾病分类 。该分类目前已到了第10版，如果能在 国际疾病分类 中增加遗传检测相干分类，将推动疾病分类往遗传和基因组水平的精准分型和管理方向发展。比如，之前肺癌分类中的非小细胞肺癌，在病理上依照EGFR基因是不是存在突变分为 EGFR突变型 和 EGFR野生型 两类。未来，对疾病增加基因型的分类是必定趋势，而在 国际疾病分类 中的确认则是予以认可。

2是专业术语的更新。2014年2月， 美国份子诊断评估计划 表示支持美国医药协会(AMA)提出的 现今程序术语 (CPT)，为个体化医疗所作出的努力。截至目前，美国医药协会的 现今程序术语 中已有101个遗传检测术语。AMA将推荐遗传检测术语进入 国际疾病分类 术语，从而增进遗传检测诊断方法的创新，以此提高病人医治效果。

3是从业人员标准提升。2014年11月，美国护理同盟(ANA)的专业化标准已覆盖遗传/基因组领域，在护理相干的学科或专业中建立了遗传和基因组的基本信息，其中规定护士必须具有的能力包括：将遗传和基因组信息利用于临床实践，向服务对象示范遗传和基因组信息和服务的重要性。

就连临床诊疗原则也因此产生了动摇。美国的医学研究所(IOM)在2015年2月26日的 展望 中提出，基于证据作出判断，是基因组技术进入临床使用的1个重大障碍。在这份文件中，列出了新的7个独立撰写的评论，探讨基因组测序进入临床利用的案例，研究了实行药物基因组学检测的政策问题和实行证据。这实际上已触及了医学诊断的基础 必须基于大量人群的数据才能作为医治根据，而很多罕见的遗传病不可能搜集足够多的病例进行大范围人群研究，而遗传检测本身提供的证据，已可以作为诊断和医治的根据。另外，美国临床药物遗传学实行协作组(CPIC)的临床决策实践，已包括遗传药理学和基因组药理学数据库(Pharm GKB)，CPIC的在线访问和教育指点方针的制定，工作流程的描写和开发代谢通路算法的努力，开发综合的表型、基因型、药物对应关系表，定义、开发和保护用户的药物遗传学 诊断书 的文本格式的结构等，并为Pharm GKB数据库的公布和更新提供了标准方案。

综上所述，可以说在美国，精准医疗计划已具有了实行的基本条件。跟 精准医疗 有关的几近所有相干医疗协会，都对遗传和基因组信息进入临床进行了相应准备。1个 精准医疗 的工作流程已被搭建而起，仅待实践落后1步丰富。

中国：医疗体系还需多方改变

目前，不管是美国还是中国，遗传和基因组学信息都已在作为临床诊断的根据，在实际的诊断和医治中发挥作用。美国FDA有将近1/4的药物要进行遗传检测才能使用，2014年，FDA公布了159个药物/靶点需要进行基因检测指点用药。在美国具有临床实验室标准CLIA认证的实验室，都可提供遗传和基因组学诊断服务。中国也在去年到今年开放了2代DNA测序试点实验室，开放了无创产前诊断、遗传病、肿瘤等方向的基因组学诊断。

但是，我们目前的医疗系统，实际上还没有为 精准医疗 的到来做好准备。

医疗信息记录：对 精准医疗 而言，医疗信息记录将依照高水平科学研究所使用的样本规范来搜集记录，除现有Shi等首先将化学改性的石墨烯与聚苯胺纤维配成稳定混合液医疗记录里需要提供的病人基本信息外，还要提供3代的家族病史，患者生物学意义上的父母身份，饮食习惯、运动和生活习惯等等，并且与可穿着装备提供的相应生理信息相结合，以确认更加准确的生活习惯信息。而与其它影象学数据的结合，则是更具挑战性的工作。比如，将血汗管病相干的基因信息与心脏CT影象指标相结合等，需要跨学科、跨领域的研究者与医护人员的互动结合。

电子病历系统：目前的病历系统，是不包括另外遗传和基因组检测1项的，既然用药须基于基因，那末电子病历系统没法检索基因检测结果，也就没法根据基因检测结果进行用药。我们需要在现有电子病历系统中，统1添加此内容。但随之而来的问题是，我们做别的检测项目，比如血常规，CT等，常常需要拿着1家医院的检测报告到另外1家医院救治，或过了1定的时间可能就要重新做检测。而遗传性的基因组测序数据，可能1生只需要检测1次，即可以毕生使用。那末，医生是否是应当随时可以接入病人的基因组数据，从而取得相应的信息帮助诊断和医治呢?固然需要，但是目前的病历系统，是不支持如此这般随时获得遗传和基因组信息的。

医生下单系统：目前尚没有支持医生开具 遗传和基因组学诊断 的系统，由于通常需要检测的相干基因有很多，比如肺癌相干基因就包括AKT1、 BCL2、CDH1、CDKN2A、EGFR、NFKB1、TP53、VEGFA等很多个。有些病人可能只需要检查1个基因，但却需要检测极其稀有的突变;而有些病人则需要不同的基因组合进行检查。那末，医院的医生下单系统是把所有基因都单列出来，还是列在1起?如果都列出来，那末单是肺癌基因就已有很多种了，明确与其它肿瘤相干的基因加起来还有几百个。这几百个基因如何下单，也是1个困难。虽然这个问题解决起来也许简单，但还有些问题更难解决。比如上文提到的EGFR基因突变，临床上利用比较多的是18到21号外显子的突变，由于这些突变跟医治的关系已研究得非常明确，而其它外显子的突变，都可能对EGFR的功能产生影响，继而对用药产生影响。临床上如何使用这些新发现的突变，也没有统1的操作规范。固然，临床上会有1些 共鸣 出现。但是我们希望通过精准医疗计划能够实现的，是基于 大数据 的统计意义上的 共鸣 ，这样的数据，将真正为人们提供有价值的用药指点。

药物下单系统和延续护理系统：就目前的药物下单系统而言，不必与遗传和基因组信息关联。但是， 精准医疗 所需要的下单系统，是要根据基因检测结果下单的。首先，查看基因信息和疾病相干性以后，再参照病人对药物的敏感性开具处方;同时，在用药后的延续护理进程中，药物不良反应的预盼、产生不良反应后的上报和跟踪、预后和复发等信息，都需要延续进行跟踪，以保证临床上的精准用药，和科研上基因型和表型的结合准确性。

精准医疗 IT系统：以上 精准医疗 所需要的信息，都需要IT系统提供支持。目前，医疗IT系统提供的服务，都没法满足存储、管理、分析这些 精准医疗 数据的能力，而且信息学将在 精准医疗 计划中起到关键作用。遗传学和基因组学知识是 精准医疗 的基本知识，这些知识如何通过IT系统终实现，是对现有IT系统提出的重大挑战。

结语

精准医疗计划 无疑将使医疗行业产生剧变，而医疗是医患双方共同参与的进程。医疗行业、医务工作者乃至患者，每一个人都要付出努力，去适应1个全新的医疗流程。加州大学旧金山分校的临床遗传学家玛丽 诺顿(Mary Norton)说， 随着时间流逝，每一个人都会对遗传学晓得更多些 ，但是她也承认，在未来1段时间内，DNA测序需求会突然爬升，而 事情可能会先变糟，然后才开始好转 。不管如何，我们都是这场变革的见证者和参与者。